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原付(125cc以下)/軽二輪(125cc超250cc以下)
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原付(125cc以下)/軽二輪(125cc超250cc以下)
小型二輪(250cc超)
(自家用)乗用自動車/軽自動車(検査対象)/(自家用)小型貨物自動車

1.登録番号
(ナンバープレート)
例)原付(125cc以下):都筑区か819 軽二輪(125cc超250cc以下):2横浜え8195 ナンバー未登録の場合は「まだ」と記入下さい

2.車台番号
車台番号の場所
例)AF34-123456

3.メーカー

4.車種名
例)ズーマー

5.自動車の種別

6.保険始期日希望
※契約開始日が1ヶ月以上先の申し込みはお受けできませんのでご了承願います
※当社にて入金確認が出来ない限り、契約手続きができませんのでご注意下さい
(自賠責保険証明書等は当社が入金確認できた日から約1週間程度(年末年始、ゴールデンウィークなど、1週間を超える場合がございます)にお送りいたします)

平成




最短
※当社入金確認日を希望契約開始日としたい場合はチェック入れて下さい
7.メール

8.〒
例)224-0021

9.住所


10.お名前
例)山田 花子


11.ふりがな
例)やまだ はなこ


12.電話
例)0451234567

13.その他


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16-T13124
2016年5月作成