ご契約申し込み 原付(125cc以下)/軽二輪(125cc超250cc以下)


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原付(125cc以下)/軽二輪(125cc超250cc以下)
小型二輪(250cc超)
(自家用)乗用自動車/軽自動車(検査対象)/(自家用)小型貨物自動車


●契約内容について教えてください●
登録番号
(ナンバープレート)

例)原付(125cc以下):都筑区か819 軽二輪(125cc超250cc以下):1横浜え8195 ナンバー未登録の場合は「まだ」と記入下さい
車台番号
車台番号の場所
例)AF34-123456
メーカー
車種名
例)ズーマー
自動車の種別
契約の開始日平成日  契約期間
最短  ※当社入金確認日を希望契約開始日としたい場合はチェック入れて下さい
※契約開始日が1ヶ月以上先の申し込みはお受けできませんのでご了承願います
※当社にて入金確認が出来ない限り、契約手続きができませんのでご注意下さい
(自賠責保険証明書等は当社が入金確認できた日から約1週間程度(年末年始、ゴールデンウィークなど、1週間を超える場合がございます)にお送りいたします)
●あなたの連絡先について教えてください●
Eメール
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必ずドメイン受信拒否を解除してから申し込みください。
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ご住所


番地まで必ず正確にご記入ください。
お名前
例)山田 花子
ふりがな
例)やまだ はなこ
ご連絡先
(自宅or携帯)

市外局番より、必ずご記入ください。 例)045-590-3915
その他
要望等ありましたらお書き下さい。 例)郵送先は○○等


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【取扱代理店】
株式会社ロリン
〒224-0021 神奈川県横浜市都筑区北山田5-1-45-002
営業時間:10時〜18時
定休日:毎週水曜日
TEL:045-590-3915
中古バイク/ハーレー買取/バイク廃車 大阪/バイク廃車/原付自賠責保険/バイクの廃車/バイク買取/原付免許ゲッチュ/バイク処分 横浜/バイク保険/原付自賠責/
【引受保険会社】
東京海上日動火災保険株式会社
東京海上日動火災保険株式会社

【補償内容に関するお問い合わせ先】
担当支社:横浜中央支店新横浜支社
TEL:045-471-1088(代表)

16-T13124
2016年5月作成