自賠責保険請求提出書類一覧表


加害者請求の場合 提出書類
イ. 仮渡金請求の際に提出していただいた書類は、保険金や損害賠償額請求の場合には再提出していただく必要はありません。
ロ. 太字の用紙は東京海上日動に備えつけてあります。
取り付け先 被害者請求の場合
死亡 傷害
死亡
保険金
傷害
保険金
損害
賠償額
仮渡金 損害
賠償額
仮渡金
1. 保険金
  損害賠償額、支払請求書、仮渡金
2. 交通事故証明書
  (事故証明書交付申請書は、警察署、派出所、駐在所、または弊社に備えつけてあります。)
事故が発生した場所を管轄する各都道府県(方面)の自動車安全運転センター(自動車安全運転センターへの申請方法は郵便振替と窓口申請があります。)
3. 事故発生状況報告書
事故当事者等事故状況に詳しい人
4. 医師の診断書または死体検案書(死亡診断書)
診断書は、治療を受けた医師または病院
5. 診療報酬明細書
治療を受けた医師または病院    
6. 通院交通費明細書
   
7. 休業損害、看護料等の立証資料
  休業損害の証明は、
  (1) 給与所得者
    ・・・事業主の休業損害証明書(源泉徴収票添付)
  (2) 自由業者、自営業者、農林漁業者
    ・・・確定申告書控または所得額の記載されている納税証明書、課税証明書
休業損害証明書は事業主
納税証明書・課税証明書等は税務署または市区町村
   
8. 被害者の領収証等加害者の支払を証明する書類および示談書(示談成立の場合のみご提出ください。)
       
9. 保険金等の受領者が請求者本人であることの証明(印鑑証明書)
  被害者が未成年者でその親権者が請求の場合は、上記のほか、当該未成年者の住民票または戸籍抄本が必要です。
住民票は住民登録をしている市区町村、戸籍抄本は本籍のある市区町村
10. 委任状および(委任者の)印鑑証明書
  被害者または加害者が第三者に委任し請求する場合、また死亡事故で請求権者が数名ある場合は、原則として1名を代理者とし、他の請求権者全員の委任状および印鑑証明書が必要です。
印鑑登録をしている(住民登録をしている)市区町村
 
11. 戸籍謄本
本籍のある市区町村
   
(注1) 提出書類はふつう◎印と○印のものが必要です。ただし、○印のものについては早急に取りそろえることが困難なときは、取りあえず◎印のものをご提出いただければ請求を受付けます。この場合○印のものは後日、東京海上日動の自賠責保険事故受付窓口または自賠責損害調査事務所に提出していただくことになります。
(注2) 上記以外の書類が必要なときは、自賠責損害調査事務所からご連絡いたします。

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【取扱代理店】
株式会社ロリン
〒224-0021 神奈川県横浜市都筑区北山田5-1-45-002
営業時間:10時〜18時
定休日:毎週水曜日
TEL:045-590-3915
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【引受保険会社】
東京海上日動火災保険株式会社
東京海上日動火災保険株式会社

【補償内容に関するお問い合わせ先】
担当支社:横浜中央支店新横浜支社
TEL:045-471-1088(代表)

17-T01066
2017年5月作成